Según la recomendación 40/2016, emitida desde el 23 de agosto, la paciente, de 21 años, acudió la mañana del 30 de marzo de 2013, a la clínica ubicada en Témoris con un embarazo de 37 semanas, y tras el parto ese mismo día por la tarde, la dieron de alta a pesar de presentar una hemorragia postparto que no se detenía, ya que, según le dijeron después al esposo, le dejaron parte de la placenta dentro.
Al día siguiente y al ver que la mujer continuaba con sangrado, su esposo la llevó a la misma clínica, pidiendo entonces que la trasladaran a San Juanito, a lo que se negaron y pretendían enviarla por tren a un hospital en Sinaloa, pero sin la compañía de un médico o enfermera por “los problemas de inseguridad de la zona”, por lo que entonces el esposo se negó a hacer el viaje.
Para el primero de abril, la mujer pudo llegar al Hospital Rural de San Juanito, dónde sólo se le hizo una transfusión de un solo paquete globular porque “ya no había más disponibles” y se le colocó un catéter, que a decir del esposo lo llevaba fuera del cuerpo.
Esa misma tarde, la pareja llegó al Hospital de Cuauhtémoc, donde le practicaron dos legrados para detener la hemorragia ya que en el primero de ellos, los restos placentarios tampoco fueron retirados completamente, y donde supieron que “quienes le habían colocado el catéter le perforaron el pulmón derecho y la sangre se le acumuló en ese órgano, por lo que tenían que drenarlo”, cosa que no pudieron hacer porque “no se contaba con el material para ello y que trasladarían a V1 al Hospital General, lo que ocurrió a las 19:12 horas, y donde después de valorarla le dijeron que el estado de salud de V1 era crítico, que se requería “limpiar el pulmón” y a las 22:55 horas le avisaron que había fallecido, asentándose en el certificado de defunción como causas del deceso: “shock hipovolémico, coagulación intravascular diseminada y hemorragia obstétrica.”
La recomendación señala que “el 24 de abril de 2013, el esposo acudió a la Secretaría de Salud a expresar su inconformidad por la atención médica prestada” a su esposa, pero fue maltratado por al parecer un médico, quien le dijo que a él podrían imputarle responsabilidad, supuestamente por no llevar a la mujer a tiempo a recibir atención médica; y en mayo de ese mismo año presentó su queja ante la Comisión Estatal de Derechos Humanos, que remitió la queja a la Comisión Nacional hasta septiembre de ese año; y en julio el hombre acudió a denunciar los hechos ante la Fiscalía General del Estado.
Entre los hechos y la recomendación dictada por la CNDH, ocurrieron las diligencias del caso, como vinculación a proceso de quienes resultaron al menos administrativamente culpables, como la primera doctora que revisó a la mujer, las entrevistas a los involucrados y a médicos especializados, el envío de expedientes y archivos, una declaratoria de improcedencia de la queja, y hasta la entrega de dos cheques por concepto de indemnización.
Si bien, la responsabilidad de la muerte de la mujer recae en los médicos que la trataron, la recomendación también habla de una corresponsabilidad del Estado (tanto del IMSS como de la Secretaría de Salud Estatal) porque los hospitales donde fue atendida no contaban con el equipo y los insumos que se requerían para brindarle la atención médica adecuada, “circunstancia que por sí sola constituye una clara violación al derecho a la protección de la salud, ya que a pesar de que el Estado tiene la obligación de garantizar la eficiencia en el funcionamiento de las instituciones públicas de salud, la carencia de equipo e insumos genera incapacidad médica para una atención adecuada, oportuna y eficaz”.
Como parte de la reparación del daño, el organismo nacional solicita al gobernador del Estado César Duarte y al director general del IMSS, brinde la atención necesaria sicológica al esposo de la víctima, hasta que “alcance su sanación síquica”, además solicita la actualización de médicos y enfermeras de los hospitales involucrados donde no se atendió de manera adecuada a la joven mujer; brindarles cursos sobre derechos humanos y perspectiva de género, así como revisar las condiciones en que se prestan los servicios de salud sobre todo en el área de urgencias.
A través de un comunicado, el Instituto Mexicano del Seguro Social aseguró que dará cabal cumplimiento a la Recomendación 40/2016, emitida el 23 de agosto del presente por la CNDH, “sobre un caso en el cual se proporcionó inadecuada atención médica a la paciente en el Hospital Rural “San Juanito” en el municipio de Bocoyna, en Chihuahua”.
Aseguró que al tener conocimiento de lo ocurrido en julio de 2013, el IMSS tomó diversas medidas preventivas y correctivas, a fin de evitar hechos similares, aunque no se informan cuáles fueron esas medidas.
Además, señaló que “la Dirección General del IMSS instruyó a las oficinas centrales y a la Delegación en Chihuahua el cumplimiento de todos los puntos contenidos en la recomendación, así como reforzar la capacitación al personal institucional en materia de derechos humanos, con apego a las normas nacionales e internacionales”.
